Les remboursements d'assurance maladie privée: ce que vous devez savoir

Ces régimes d'assurance privés remboursent tout ou une partie des médicaments ambulatoires ainsi que d'autres dépenses médicales, comme les services d'optométrie ou dentaires.
Pour tirer le meilleur parti de votre assurance maladie privée, vous devez d'abord savoir comment le processus fonctionne. Bien que le Canada dispose d'un système de santé robuste financé par l'État, les deux tiers des Canadiens souscrivent quand même à une assurance maladie privée, selon l'Organisation de coopération et de développement économiques (OCDE).

Les remboursements d'assurance maladie privée: ce que vous devez savoir

Comment fonctionnent les remboursements de prescription

Tout d'abord, vous devez savoir si votre médicament est couvert par le régime d'assurance. Pour le savoir, consultez le numéro d'identification de votre médicament (DIN) et appelez votre compagnie d'assurance. Vous devriez également vous renseigner sur l'étendue de votre couverture, car certains régimes ont un maximum, une franchise de couverture ou nécessitent une coassurance.

Si le médicament prescrit est couvert, vous pourrez demander un remboursement à votre assurance. Cela se fait généralement de deux façons. Tout d'abord, certains régimes d'assurance peuvent émettre des cartes de paiement direct de sorte que le coût des médicaments soit facturé directement à la compagnie d'assurance. Sous certains régimes d'assurance, cependant, vous devrez payer le médicament de votre poche et remplir par la suite un formulaire de réclamation de la compagnie pour obtenir votre remboursement.

Certains problèmes courants avec le remboursement d'assurance

Bien que le processus de remboursement est généralement assez simple, on assiste quelquefois à des situations problématiques. Pour éviter tout retard dans votre remboursement, renseignez-vous auprès de votre compagnie d'assurance sur toutes les exigences spéciales avant d'aller ramasser votre prescription.

Substitution de médicaments génériques

Une situation pourrait survenir où on vous prescrirait un médicament de marque pour lequel existe un substitut générique. Plusieurs compagnies d'assurance offrent une couverture complète pour les médicaments de marque uniquement s'il n'existe aucun substitut générique. Mais ne vous inquiétez pas; si votre traitement serait compromis par l'utilisation de médicaments génériques, votre médecin peut indiquer «aucun substitut disponible» sur l'ordonnance. Dans de tels cas, la compagnie d'assurance acceptera généralement de couvrir le médicament de marque.

Autorisation spéciale

Les compagnies d'assurance peuvent avoir des exigences spécifiques auxquelles il faudra satisfaire pour que certains médicaments soient couverts. Si tel est le cas, vous devrez obtenir une lettre d'autorisation spéciale de votre médecin traitant avant de demander un remboursement. La lettre doit contenir des renseignements sur votre état de santé ainsi qu'une justification pour votre prise du médicament en question. Certaines compagnies d'assurance peuvent exiger des informations médicales supplémentaires avant de traiter votre demande.

Rejet de réclamation

Si votre compagnie d'assurance ne couvre pas le coût de votre médicament, ou si une réclamation d'autorisation spéciale est rejetée, voici ce que vous pouvez essayer:

  • Si le régime d'assurance est au nom de votre employeur, avisez le directeur des ressources humaines de la situation pour qu'il ou elle contacte la compagnie d'assurance directement.
  • Demandez à votre médecin traitant d'écrire une lettre d'appel à la compagnie d'assurance détaillant les raisons pour lesquelles vous avez besoin de ce médicament spécifique.

Le remboursement d'assurance maladie privée se déroulera très bien si vous êtes bien au fait de l'étendue de votre couverture. C'est un excellent moyen de compenser toute dépense médicale non couverte par le système de santé principal auquel vous êtes assujetti.

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